首先，这是国家“十三五”重点研发计划支持的一项课题。众所周知，高盐饮食是导致高血压和心脑血管病的一个重要原因。世界卫生组织早在2013年即将减盐列为预防慢性病的三大“最佳措施”之一。然而由于缺乏行之有效的减盐策略和手段，全球的减盐行动至今收效甚微。我国居民膳食钠的摄入量折合成食盐约为10.2g/d，远高于世界卫生组织建议的成人每人每天不超过5g的标准。在我国开发和推广有效、可行的减盐干预技术尤为重要。

食用富钾低钠盐，即一种代盐，作为一种减盐策略，在降低钠摄入的同时增加钾的摄入，可实现“双重降压”。2021年我们团队发表于《新英格兰医学杂志》的SSaSS研究显示，在患有脑卒中或未控制的高血压人群中，低钠盐可显著减少脑卒中、心血管事件和全因死亡。然而，上述结论是否可以向更广泛的人群推论，尤其是风险和获益都更大的高龄老人，目前仍缺乏证据。

此外，既往研究均排除了患有肾病或正在服用保钾药物的研究对象，富钾低钠盐向全人群推广的安全性，尤其是发生高钾血症的风险，目前仍不清楚。此外，小幅度、分阶段逐步减少食物中盐含量，让人们在不知不觉中达到减盐目的，是一项有潜在价值的减盐策略，然而其有效性和可行性尚缺乏大样本、高质量证据。

为此，研究团队基于既往文献报道和我国集体养老人群特点，开发了“阶梯式逐步减少厨房供盐”的创新干预策略。我们的DECIDE-Salt研究，旨在同时评价这两种减盐策略——用富钾低钠盐替换普通食盐和逐步减少厨房供盐量——在我国集中养老人群中的有效性和安全性。

这项研究取得了以下几项主要发现。

第一，在相同人群里同时实施两种减盐（减钠）干预措施，低钠盐取得明显效果，而逐步减少供盐却未能取得预期效果。说明低钠盐是比逐步限盐更为简单易行，也更为有效的减盐策略。这可能与其对受试者饮食口味的影响较小和受试者接受度较高有关。

这一发现，对于我们今后选择哪种减盐策略有重要的指导价值。

第二，在基线血压水平137.5/80.5 mmHg的情况下，将普通盐更换为低钠盐，使得收缩压平均降低7.1 mmHg，舒张压平均降低1.9 mmHg；同时主要心血管病事件显著减少40%。这个效果明显好于我们之前SSaSS研究的干预效果。SSaSS研究的基线血压水平为154.0/89.2 mm Hg，但降压效果仅为3.3/0.7 mmHg，主要心血管病事件减少仅13%。造成这个差别的主要原因是DECIDE-Salt是在集体生活的人群中开展，推广低钠盐的依从性明显要好于社区居家生活的SSaSS研究人群。

这一发现，提示我们今后在低钠盐的推广，乃至其他减盐行动中应高度重视依从性的问题。广大公众若食用低钠盐，一定要百分百替换掉普通盐，并坚持长期使用，才能收获最好的效果。

第三，DECIDE-Salt研究是迄今为止样本量最大的严密监测血钾和肾功能的低钠盐随机对照试验，为了解低钠盐的安全性提供了迄今最为丰富的资料。研究结果发现，代盐虽然增加了化验检出的高血钾，但未发现临床高钾血症增加，也未发现与其相关的后续严重临床不良事件。而且，代盐显著减少了化验检出的低血钾，且不增加全因死亡。考虑到DECIDE-Salt研究没有排除慢性肾病患者（5.5%）、长期卧床患者（5.3%）和正在服用具有保钾作用药物的患者（8.3%），亚组分析表明，即使是这些基线即有高钾血症发生风险的人群，也未观察到低钠盐额外增加其化验检出高血钾的风险。

这一结果说明，低钠盐在风险较高的集中养老人群中长期使用是较为安全的。也间接说明将低钠盐向风险更低的人群（如年轻人）推广将更加安全。

以上几条均可视为本研究的亮点。

本研究最大的难点，恰与上述第三个亮点有关。与既往研究不同，本研究并未排除患有肾病或正在服用保钾药物的研究对象，包括因年老或其他疾病长期卧床的老人。这样做的好处是可以更深入地观察低钠盐的安全性，也提高了干预的可行性。但我们必须增加有效的措施，来确保能够及时发现有临床意义的高钾血症并及时处理，这也给这项临床试验带来了不小的难度和挑战。

为此，我们在肾病专家的指导下，采取了较为严格的高钾血症高危人群监测计划，以及时发现和处理研究期间可能发生高钾血症的情况。措施包括：对低钠盐组老人，启动干预后3个月、6个月监测血钾；对检出的高血钾个体，2周内由当地医疗机构复测血钾，每3个月监测血钾等。最大限度地保障了受试者的安全和福祉。同时，这些监测数据让我们认识到了血钾化验结果的高度不稳定性，也帮助我们更好地认识了血钾在自然人群中的变化特征，有助于我们正确理解化验检出高血钾的临床意义和使用低钠盐的安全性。

自2004年展开了全球第一个评价低钠盐降压效果的随机双盲对照试验以来，我们团队在心血管病防治领域先后开展的随机对照试验多达十余项。这些研究既包括入选仅260余人、干预随访时间仅4周的膳食饲食试验，也包括入选多达2.1万人、干预随访长达5年的真实世界研究。研究主要终点既包括血压、24小时尿钠等临床中间指标或替代终点，也包括主要心血管病事件、全因死亡等临床硬终点。工作中既有成功的经验，也有失败的教训。

从研究方法的角度，有以下几点体会，可与大家分享。

第一，根据研究目的、干预措施的特点和应用场景等设计恰当的研究方案。

如同样是评价低钠盐，当早期的研究目的主要是确认低钠盐的降压效果和安全性时，几个研究均采用了传统的、科学性最为严格的、基于个体的随机化方案，包括CSSS、CSSS-2和CSSS-Tibet研究。前两项为随机双盲对照试验，后一个为随机单盲对照试验。这样做的目的就是希望在可行的前提下，尽可能采取更严格的设计方案，从而明确低钠盐降低血压的定性和定量效果。其中，CSSS研究甚至采用了导入期设计，以便保证研究进入正式干预期后受试者对低钠盐的依从性。

后期，当我们对低钠盐的作用、依从性和安全性有了较多的了解之后，研究目的转为明确低钠盐减少心血管病事件的效果和安全性的时候，SSaSS研究则采取了整群随机对照试验。由于研究目的改变，所需样本量大大增加，且随访时间也大大延长，如果仍沿用基于个体的随机对照设计，尽管样本量较整群随机对照设计会少一些，研究的管理难度则大的难以想象，需要的人力资源和技术资源都是巨大的。而采用整群随机对照设计，则可以充分发挥村医、当地卫生行政机构及地区科研合作伙伴的现有力量，大大减轻研究管理的难度和成本，与样本量增加带来的研究用盐成本的增加相比更为划算，更主要的是保证了试验的可行性和数据质量。

最新报道的DECIDE-Salt研究同样采取了整群随机对照设计，但为了更好地说明低钠盐的安全性，研究不仅增加了血液检查，而且没有排除基线患有肾病和正在使用具有保钾作用药物的受试者。为此，我们通过更加密集的血钾监测来保障受试者的安全性，同时也为评价人群长期使用低钠盐的安全性提供了最为系统全面的科学证据。

第二，研究场所、研究对象的选择应与研究目的相适应。

需考虑在何种人群更容易出现预期的效果，更容易实施干预措施，以及更不容易失访，从而获得高质量的数据。例如，在DECIDE-Salt研究中，我们选取了北方地区的养老院人群，因为北方地区饮食平均钠摄入量较高，减盐干预的效果更容易被观察到。

选择老年人，首先是他们心血管病发病风险较高，在研究经费有限、样本量受限的情况下，使得我们有机会去评价两种减盐干预措施降低心血管病事件发生风险的作用。尽管我们没有把它设为主要终点，却是我们最想要看到效果的次要终点。

选取养老院人群，一部分原因是养老院采取的集体用餐模式，可以最大程度保障受试者接受研究施加的干预措施，更好地保障干预效果出现；另一方面，养老人群普遍来说比居家生活的老人健康状况更差。如果研究证明低钠盐在集中养老人群中长期使用是安全的，那么就等于告诉我们低钠盐如果向普通人群推广将更加安全。

再者，这群老人多数长期居住在养老院，既方便了我们定期随访，也可大大降低失访率，有利于获得高质量的随访数据。

第三，研究终点的选择需要平衡临床意义和现实的可行性。

众所周知，越硬的终点指标临床意义越大。在设计初期，SSaSS研究仍在进行之中，DECIDE-Salt也曾试图采用心血管病事件作为主要终点。但基于事件所需的样本量上万例，课题经费不允许我们开展那么大样本的研究。结合目前老年人群中低钠盐降压效果的证据较少，并且如前所述集中养老人群特别适合观察低钠盐的安全性，加之以脑卒中事件作为主要终点的SSaSS研究已在进行中，最终我们决定选择了收缩压作为DECIDE-Salt的主要终点，而将主要心血管病事件作为了最重要的次要终点指标，并且在经费允许的范围尽可能地将样本量做到最大。

最终的结果如大家所看到的，由于集中养老人群对低钠盐良好的依从性，取得了超过预期的降压效果，并且主要心血管病事件发生风险下降也达到了统计学显著性。

第四，采用析因设计，不仅可以同时评价多个干预措施，而且可以有效地增加样本量、提高研究的统计把握度。

在DECIDE-Salt研究中，我们同时评价了低钠盐和逐步减少厨房供盐量两种干预策略。由于采取的是随机分配，尽管研究对象实际被分配到了4种不同的干预，但分析的时候可以将具有其中一种干预措施的两个组合并作为试验组，而将其余的两个组合并作为对照组加以分析。在没有交互作用的情况下，分析结果不会受到另外一个干预措施的影响。

如此，就相当于样本量翻倍，增加了统计检验的把握度，在检验两种干预的同时，节省了样本量和经费。

第五，大型随机对照试验，需重视研究过程指标和质量控制。

干预措施是否真正得以落实，受试者对试验措施的依从性如何，对于揭示研究的最终结果至关重要。例如在SSaSS研究中，即使经费有限，我们仍坚持每年随机抽取10%~20%的研究对象监测血压和尿钠和尿钾，从而能对研究对象的依从性有所了解。而DECIDE-Salt也在干预前后尽可能地采集24小时尿钠和尿钾，每3个月专人评估养老院的用盐情况，监控干预措施是否落实到位。

我们课题组近些年的主要研究方向是简单易行、可大范围推广的心血管病防控措施，包括各类减盐策略/措施、健康膳食、健康教育及行为干预等，其中对低钠盐的研究最为深入。

通过CSSS、CSSS-2和CSSS-Tibet研究，我们首次在中国人群中明确了按照我国国标生产的低钠盐的降压效果、改善动脉僵硬度的效果，并首次证明高原藏族牧民的高血压原因在于大量摄入含盐的奶茶。

SSaSS研究在近2.1万名心血管病高危人群中进行了长达5年的低钠盐干预，首次在国际上证实低钠盐不仅可以降低血压，而且显著降低脑卒中事件、主要心血管事件和全因死亡。这是迄今为止全球最大规模、时间最长的低钠盐干预随机对照研究，研究结果被评为《新英格兰医学杂志》当年10大最有影响力的论文之一。

DECIDE-Salt研究的最大亮点在于其对低钠盐安全性的探索，并在更为广泛的研究人群中对低钠盐的获益再次给予证实。SSaSS研究和DECIDE-Salt研究，对于低钠盐的有效性和安全性，提供了重要且可靠的科学证据，对低钠盐的推广具有重要意义。DECIDE-Salt研究中逐步减少厨房供盐的措施未能成功降低受试者的钠摄入，结果令人失望，却带给我们重要的启发——需要受试者改变饮食行为（口味）是十分艰难的，特别是对于老年人。

行为干预若想取得成功，需要依照行为科学的原理设计干预措施。如在School-Edusalt研究中，我们针对小学生开发了一套减盐健康教育课程，每2周一次，孩子们将在课堂上学到的知识带回家中，并去影响家庭所有成员，制定清晰的家庭减盐目标，并监督落实。在山西长治28所小学开展的整群随机对照试验结果表明：经过1个学期、9次健康教育课程，接受健康教育的学生每日摄盐量减少了1.9 g，相应血压下降了0.8 mmHg；家长摄盐量减少了2.9 g，收缩压下降了2.3 mmHg。说明这一基于小学开展的创新的健康教育干预方案可以有效地降低学生家庭用盐量，有利于预防和控制高血压。该研究结果发表于《英国医学杂志》。在取得School-Edusalt研究的行为干预成功经验基础上，DECIDE-Children研究开发了全球最为成功的儿童超重肥胖预防和控制方案，通过一学年的干预，使儿童体重指数平均降低0.46 Kg/m²，肥胖率下降20%。研究成果发表于《美国医学会会刊儿科子刊》。

众所周知，美国的DASH饮食和欧洲地中海饮食，已被充分证明可降低血压和心血管疾病风险，而符合我国饮食文化的健康饮食却一直存在空白。为此，我们邀请国内营养学界、烹饪学界等领域的专家，参照国际经验开发了“中国心脏健康膳食”，包括健康版鲁菜、淮扬菜、粤菜、川菜菜品。在血压介于130~159 mmHg的265名受试者中开展的多中心、盲受试者、盲评价者的随机饲食试验结果发现：在接受中国心脏健康膳食干预1个月后，受试者收缩压下降10.0 mmHg、舒张压下降3.8 mmHg，且味道可口，成本仅增加3.6元/天。该研究结果不仅证明了“中国心脏健康膳食”的健康效果，而且为“食物是良药”的现代健康理念和“药食同源”的中华古老智慧提供了有力的科学证据，对于广大高血压患者接受和坚持健康膳食预防和控制高血压增加了信心。该研究成果发表在国际心血管病研究的顶刊《循环》。

除了以上研究工作，我们团队还在心血管病发病风险预测的人工智能模型开发、急性冠脉综合征医疗质量改进、心血管病与心理疾病的整合医疗等领域进行了积极的探索。以后有机会再向大家仔细介绍。

民以食为天，合理膳食对于个人健康和减少国家经济负担具有重要意义。我国的饮食特点，普遍存在“一高一低三少”的情况，即高钠、低钾、少全谷物、少水果、少奶制品。大众日常生活中，应注意以下几点：

1. 减少钠的摄入，增加钾的摄入。推荐做法：除少数患肾功能不全的特殊人群外，可将做饭用的普通盐换成低钠盐；少吃咸菜等含盐高的食物，少吃加工食品。

2. 增加优质蛋白摄入。推荐做法：适当增加鱼肉，保证每天1个鸡蛋。

3. 增加奶制品的摄入。推荐做法：每日至少1袋奶。

4. 多吃全谷物。推荐做法：全天有一餐的饮食替代为全谷物，例如燕麦、黑米、糙米等杂粮饭，或玉米、红薯等粗粮等。

5. 增加蔬菜的摄入。推荐做法：每日摄入新鲜蔬菜不少于300 g，且尽可能种类丰富。

6. 增加水果的摄入。推荐做法：每日摄入水果200~400 g，且种类越丰富越好。

7. 少油，少糖，少吃精加工米面。

8. 控制肉类摄入，少吃肥肉、腌制肉等。