编者按：

今年的 5 月 20~21 日，达能纽迪希亚和热心肠研究院联合搞了一场特别的会——邀请了 8 位重量级专家出镜发表线上演讲，作为为期 8 天的第六届纽迪希亚生命早期营养国际研讨会（首届云端高峰论坛）的组成部分。

今天我们特别整理并发布石汉平医生的演讲视频及图文实录，以飨读者。

石汉平

首都医科大学肿瘤学系系主任

中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员

首都医科大学附属世纪坛医院胃肠外科主任

中国营养学会医用食品与营养支持分会副主任委员

国家重点研发计划项目首席科学家

医学博士，外科学教授，主任医师，博士生导师。美国外科学院院士（FACS）。创立我国肿瘤营养学科，提出肿瘤营养疗法、肿瘤代谢调节治疗、营养不良三级诊断、营养不良四维度分析、营养不良五阶梯治疗、H-C-H 分级营养治疗、整体营养疗法。

现任中华医学会肠外肠内营养学分会候任主任委员、中国营养学会医用食品与营养支持分会副主任委员，并担任 Journal of Nutritional Oncology 等杂志的主编及编委。发表论文 293 篇，编写专著 42 部，其中主编 17 部。专利 29 项，其中发明专利 20 项。获”全国优秀科技工作者“荣誉称号，获全国“荣耀医者”公益评选活动“专科精英奖”。

以下是图文实录：

我是首都医科大学附属北京世纪坛医院的石汉平大夫。今天，我很高兴和大家一起讨论一个题目叫《后疫情时代的临床营养》。

我将从如下 5 个方面来讨论这个问题。

首先，让我们一起来看一看，来回顾一下，过去不久的新型冠状病毒肺炎疫情给我们带来了什么。

我想大家都知道这个问题。首先，带来了损失，损失是巨大的，而且是全方位的；也给我们带来了反思，其中最重要的一个反思——就是怎么样加强临床营养、怎么样发挥营养治疗在新型冠状病毒肺炎治疗过程中的作用。

所以，怎么样加强呢？

首先一个问题——我们要更新对营养的观念、更新对营养的认识。

那么，我们要更新的第一个观念就要认识到营养状况是基本的生命体征。

我们通过这一次的新型冠状病毒感染，大家都意识到免疫力是第一竞争力。那么这个免疫力是什么因素决定的？

大家知道是营养状况决定的，营养状况是决定免疫力的最主要因素，因而它也决定了我们的疾病是否发生，决定了疾病如何发展，决定了疾病向何转归，决定了疾病治疗的效果，决定了生存时间的长短，决定了医疗费用高低。

相对于传统的四大体征——体温、脉搏、呼吸、血压而言，对患者来说营养状况可能是更加重要的生命体征。

第二个，我们要意识到营养不良的后果是严重的，不仅仅是生理的，而且是心理的，也是社会的，还是经济的。

营养不良不仅仅影响当下，而且影响未来，也影响我们的后代，不仅仅影响个人，而且影响整个家庭。

那么在临床上，营养不良突出的表现为并发症增多、住院时间延长、死亡率增加和医疗费用增高。

第三个问题就是我们要认识到医院是营养不良发生的最高的场所，住院患者是营养不良发病率最高的人群。这一点是我们原来并不知道的。

那么通过研究发现，住院患者中的 30%到 80%，在住院期间发生了体重的丢失，也就是说这些病人在住院期间发生了医院获得性的营养不良。

我们中国抗癌协会肿瘤营养与治疗专业委员会通过全国大规模的调查发现，在我们国家，住院的肿瘤患者中 79%的患者存在轻、中、重度的营养不良。其中，中、重度营养不良占 58%。

加拿大营养不良特别工作小组比较了患者入院和出院时候的营养状况，发现患者出院之后的营养状况比入院的时候更差。

第四个，我们要更新的观念是营养治疗是一线治疗。

我们反复在呼吁说：“营养不是支持，不是补充，更不是辅助，而是治疗，而且是一线治疗”。但是，在实际临床工作中，我们常常把营养给忘掉了，所以我们再一次呼吁，还营养为一线治疗。

第五个，我们要更新的观念是营养治疗是节约医疗费用的，并不是像我们想象的说，营养治疗是浪费了医疗费用。

美国 Philipson 通过 100 多万人的研究发现，营养治疗节省了 21.6%的医疗费用。

2020 年，也就是今年，美国肠外肠内营养学会发布了一个最新研究报告，它发现营养治疗为外科并发症、胰腺炎等 5 个病，每年节约的直接医疗费用高达 5.8 亿美元。

那么，从营养上投入一块钱，在治疗上可以节约 6~52 块钱，所以营养治疗的经济学效果是非常惊人的，它不仅仅表现在改善临床结局，而且表现为节约医疗费用，它有双重作用。

所以我们要高度的重视营养诊断，因为没有诊断就没有治疗，只有营养先诊断，才有营养治疗。

那么营养诊断第一个就是在入院的时候。

在办理入院手续的时候，我们希望我们的医生多问三个问题，很简单的三个问题：第一个问题“你最近吃饭是否减少？”，第二个问题“你最近的体重是否有下降？”，第三个问题“你有没有恶性肿瘤的病史？”。

为什么是这三个问题？因为这三个问题是严重影响营养状况的三个最重要的问题。

第二个问题就是膳食调查。

膳食调查的内容应该包括食欲，问他的食欲怎么样，问他的摄食量怎么样。所以我们发明了这样一个简表，一个尺，从 0~10，如果完全没有食欲是 0，食欲非常好到 10。

那么我们通过在临床上调查发现，患者住院患者绝大多数都在 6~8 之间，放疗、化疗的患者就在 0~3 之间，说明治疗严重地影响食欲。

第二个是患者的食欲变化情况，这也是非常重要的。

我们经常会问“你吃饭怎么样？跟原来比较是增加了，还是减少了？”，患者可能说“我减少了”或者“我增加了”。增加多少？他不知道，增加好多，所以我们做了一个 4 分法——25%、50%、75%、100%，这样有利于把一个比较模糊的问题变得比较简单。

另外，中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授发明了简明的摄食量的调查，非常简单，但是非常方便使用。

他发现，如果三餐都是清流的这种人，每天的摄入量少于 300 个大卡；如果三餐都是普食的，那么这种患者，他的营养不会有太大问题，他每天的摄入量可以达到 1200 到 1500 个大卡。

第三个要强调营养不良本身的三级诊断。

我们说营养不良的诊断方法很多，但是归类起来我们可以分为三级：

第一级诊断是所有患者都要做的营养筛查，通过营养筛查，我们希望发现营养不良的风险；

二级诊断叫营养评估，是通过营养评估来发现患者是否存在营养不良以及判断营养不良的严重程度；

三级诊断——综合评价，通过三级诊断，要了解营养不良的原因，了解营养不良的类型，了解营养不良的后果。

那么目前中国、欧洲、美国都在推行营养不良的三级诊断，从比较来看，我觉得我们国家的三级诊断更加合理。

第四个问题，我们就要讨论规范，怎么样规范营养治疗。

在实施营养治疗之前，我们还是要呼吁要提高认识。我们可以简单概括一下：

一个矛盾，这仍然是需求和供给之间的矛盾，我们目前的营养治疗不能够满足患者对营养的需求，这是一个矛盾；

两个不足，我们对营养本身的认识和认知是不足的，我们的营养治疗的知识也是不足的；

三个薄弱环节，无论是国家的政策，还是临床，还是在科研方面都还存在的薄弱环节，与发达国家相比，还有相当大的差距；

四不境地，学校不传授医学营养教育，医院不重视，社区不负责、不管理，患者自己本人也不知道。

所以，我们特别强调：膳食是营养的基础；医学营养是膳食不足或者不能够膳食的解决方案；临床营养学是临床医学的一个部分，是它的核心组成；营养治疗是疾病的基础治疗是一线治疗，而且是疾病综合治疗的核心措施；规范的营养治疗，患者才能够获益；而且临床营养治疗必需跟患者病理、生理结合起来，然后才有意义。

第二个，要组建营养治疗的团队。

世界上的成功经验都证实，组建营养治疗团队是落实营养治疗的最佳办法，也是最关键的一个措施。而营养师应该成为疾病多学科治疗团队的核心成员，常规参与疾病的综合治疗里面去。

第三个，特别强调整体治疗我们从时间、空间、内涵、外延 4 个维度方面来拓展我们的营养治疗。

时间上面，我们要建立医院（Hospitalization）、家庭（Home Stay）和宁养（Hospice）期间——3H 终生的全程营养这样的概念；

空间方面，我们要建立医院（Hospital）、社区（Community）、家庭（Home）——HCH 分级营养治疗；

内涵方面，我们要落实身、心、社、灵全人营养治疗；

外延方面，我们要落实疾病三级预防——疾病预防、疾病治疗、疾病康复，全程营养治疗这个概念。

第四个是营养供给的原则。一个患者过来，究竟要给多少营养？给什么营养？我们要掌握四三二一的原则。

四个血量：第一个是液体量，液体量只需要满足 90%的需要量就够了；热卡量只需要满足不低于 70%的目标需要量，一般情况下，临床是 25~35 个大卡；蛋白量特别强调 100%足量的补充，要求到 1.0~2.0 之间，我们特别强调住院患者，尤其是危重患者，他的蛋白供给量应该达到每天每公斤体重 2.0 克；微量营养素也要求 100%补充。

三个比例：第一个是糖脂比，在临床情况下，绝大多数都要求降低葡萄糖的供能比例，提高脂肪的供能比例；第二个是热卡比，那么大家知道由于我们的蛋白量是增加的，所以热卡的比例相对的是降低了；糖胰岛素比，这个非常重要，怎么样保证葡萄糖更好地利用？我们维持血糖的八九不离十的状态是比较合适的。

两个选择：选择什么样的脂肪酸？选择什么样的氨基酸？优先选择中长链脂肪乳剂选择 ω-3、ω-9 这种脂肪乳剂；氨基酸也是一样，优先选择必需氨基酸含量丰富的、支链氨基酸含量丰富的这样的氨基酸。

最后一个就是个体化原则：每一个病人都是特异的，所以每一个营养治疗方案也应该特异。

营养治疗的方式包括营养教育和人工营养，人工营养包括肠内营养和肠外营养。

治疗的途径，我们说经过胃肠道的途径有口服、管饲，经过肠外的途径有静脉、腹腔、骨髓、皮下，这都是输液的途径，都是营养治疗的途径。

第六个就是要规范营养治疗的流程。那么，这个流程非常重要，特别强调，所有的患者入院的时候都应该实施营养诊断，通过实施营养诊断将患者营养不良的患者找出来。找出来之后，我们还问一个问题——肠道能不能使用？

如果肠道不能使用，你这个患者你只能接受全肠外营养；如果肠道可以使用，可以经口或者经管饲。

特别经口，那么首先进行营养教育，如果营养教育能够达到 60%的需要量，你就可以正常摄食。

如果营养教育不能够达到 60%的需要量，你可能需要口服营养补充，单纯膳食还不够。

那么口服营养补充之后，如果你能够达到 60%，这个时候给你恢复了正常饮食，如果还不够，这个时候需要补充性肠外营养。

这就是我们营养治疗的流程。

第七个，我们特别强调营养治疗要遵循五阶梯治疗的原则：第一个阶梯是营养教育，第二个阶梯是口服营养补充，第三个阶段是全肠内营养（包括口服和管饲），第四个阶梯是部分肠内营养加上部分肠外营养，第五个就是肠外营养。

当下一个阶梯不能够满足目标需要量 60%的时候，危重病人是 2~3 天，普通病人 3~5 天的时候，就应该向上选择上一个阶梯。

而且我们遵循三个优先的原则：第一个，饮食优先，这是我们始终要掌握的；第二个，口服途径优先；第三个，肠内优先。

此外，肠外营养过度的时候，我们要遵循 50%的原则：如果肠内营养能够满足 50%的需要量，这个时候肠外营养要减量，然后慢慢增加肠内营养；如果饮食能够满足 50%的需要量，那么这个时候把肠内营养慢慢地减掉，同时增加饮食，保证患者平稳的营养过渡。

第八个问题是营养教育。

为什么要强调患者的营养教育？我们学会在全国做了一个大调查发现，营养认知的误区是我们肿瘤患者营养不良的第一原因。所以，我们的营养治疗应该在宣传教育、纠正误区、提高认识中前进。

营养认知的教育实际上比我们肿瘤治疗本身更加困难，认知误区非常多，所以我们在落实营养治疗的开始，首先应该对患者进行营养教育，纠正他们营养认知的误区。

第九个是口服营养补充。

我们说口服营养补充是最便宜、最方便的营养治疗方式。我们指南推荐慢性消耗性疾病患者（包括肿瘤患者）应该终身口服营养补充，而且强调 3+3 的模式，就是三顿正餐、三顿口服营养补充。

第十个是要落实补充性肠外营养。

那么大家知道，我们患者往往在临床中表现为“三不”：第一个是吃不下去，第二个是消化不良，第三个是吸收不全。

在这个时候，肠内营养或者经肠道的营养常常不能够满足他的目标需要量，那么该怎么办？这个时候就需要补充性肠外营养。

所以，补充性肠外营养并不是可有可无的一个方法，而是肠道营养不足的一个必然的选择，它是肠外营养的第二个春天，而且这个春天是一个永恒的春天。因为你永远不可能把补充性肠外营养取消掉，所以为了落实补充性肠外营养，在临床上，我们特别希望有更多的小包装的肠外营养制剂来提供临床使用。

第十一个是代谢调节治疗，这个治疗特别的重要。

代谢调节治疗通过营养素来发挥它的免疫调节作用，来发挥它抑制过激炎症反应的作用，来维持内环境的稳定。

首先，第一个是抑制分解代谢。抑制分解代谢最好的办法就是在营养上面补充足够量的蛋白质，提高支链氨基酸的供能比率。

第二个是抑制过激的炎症反应。在临床上营养素选择什么？首先选择 ω-3 脂肪酸，特别是 EPA 要求每天到 2 克。

第三个是减轻过氧化的损伤，在临床上抑制自由基。临床上用得比较多的、比较方便的就是大剂量的维生素 C 的静脉注射。

第四个是维持肠道的功能，最重要的是益生菌、益生元和膳食纤维，这些在临床上都有非常好的使用的途径、选择和适应症。

最后一个就是营养护理。

我们说，高度重视营养护理和营养管理是保证营养治疗落实到位的先决条件。护士在临床营养治疗中发挥着不可或缺的且不可替代的作用。

第五个问题，也就是最后一个问题，我们讲一下怎么样促进临床营养学科的发展。

首先第一个是要统一名词术语，在临床上、在科学上，营养学常常没有把它当一个科学，什么人都来谈营养，而且各种各样的名词术语都不一样，所以特别需要统一营养学的术语。

第二个，我们落实营养学科的发展离不开国家政策的支持，所以，我们全国的营养人要积极地向国家建言献策，通过这些建言献策来获得国家的支持，获得政策的认可，只有这样才能够更好地推动临床营养的发展。

第三个就是要强化营养治疗示范病房的建设，以点带面，以示范带动一般，建立可复制、可推广的营养不良预防管理和治疗这样一个模式，在全国各地进行推广。

第四个要建设“无饿医院”，我们学会在全国率先呼吁，也是在全世界率先呼吁建设“无饿医院”。

通过五建、五宣、五改来保证患者在住院期间能够在没有饥饿、没有营养不良的情况下，接受很好的营养治疗，彻底地消灭医院获得性营养不良，有效地治疗医院获得性营养不良，有效地治疗这个疾病相关性营养不良，保证患者在住院期间能够吃到卫生、经济、丰富的食物。

第五个就是医学教育和人才培养。

我们特别强调现在全世界都在呼吁要把临床营养学列为医学生的必修课。

而且，我们要呼吁在住院医师规范化培训里面要增加临床营养的内容，对营养师的培训里面应该增加临床营养的轮转。

此外，有争议的问题我们应该有个官方的态度。

还有一个重要问题，中医和西医对营养学认识应该保持一致。

第六个就是要加强营养科学研究。

不光是基础研究，还要重视它的临床研究，重视产品的开发，重视营养治疗卫生经济学的研究，多建立全世界大规模的患者营养不良的数据库。

目前，我们中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会在世界上建立一个最大的肿瘤患者营养不良的数据库。

最后，2000 多年前阿基米德说：“给我一个支点，我可以推动撬动地球。”我们现在说：“以营养为支点，可以撬动整个人类的健康。”

良好的营养是全民健康的首要保证，良好的营养是全面小康的解决方案。

我认为，临床营养全面发展之日，也就是我们中国健康中国梦实现之时。

最后，谢谢各位！

实录 | 热心肠小伙伴们

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